Medizinischer Fragebogen für Taucher

Diejenigen, die für eine dieser Bedingungen prädisponiert sind oder sind, sollten von einem Arzt untersucht werden. Der medizinische Fragebogen des Tauchers bietet eine Grundlage zur Entscheidung, ob eine ärztliche Einschätzung eingeholt werden sollte. Wenn Sie Bedenken hinsichtlich Ihrer Tauchtauglichkeit haben und auf diesem Formular nicht vertreten sind, wenden Sie sich bitte vor dem Tauchen an Ihren Arzt.

Verweise auf „Tauchen“ in diesem Formular umfassen sowohl Freizeittauchen mit eigenständiger Ausrüstung als auch Freitauchen. Dieses Formular ist in erster Linie als medizinische Ersteinschätzung für neue Taucher gedacht, eignet sich aber auch für Taucher, die eine Weiterbildung erhalten. Beantworten Sie zu Ihrer Sicherheit und der Sicherheit anderer, die möglicherweise mit Ihnen tauchen, auf alle Fragen ehrlich.

Anweisungen zum Ausfüllen des Formulars

Bitte füllen Sie diesen medizinischen Fragebogen als Voraussetzung für das Tauchen aus.

**Wichtige Notiz: Wenn Sie glauben, schwanger zu sein oder schwanger zu werden, tauchen Sie bitte nicht.

Persönliche Informationen:




Medizinische Informationen

1. Ich habe Probleme mit meiner Lunge oder Atmung, Herz oder Blut *
JANEIN

2. Ich bin älter als 45 Jahre*
JANEIN

3. Ich finde es schwierig, mäßig Sport zu treiben (z. B. 1,6 Kilometer in 12 Minuten zu laufen oder 200 Meter zu schwimmen, ohne mich auszuruhen), oder ich konnte in den letzten 12 Monaten aus körperlichen oder gesundheitlichen Gründen nicht an normaler körperlicher Aktivität teilnehmen. *
JANEIN

4. Ich habe Probleme mit meinen Augen, Ohren oder Nasengängen oder Nebenhöhlen *
JANEIN

5. Ich wurde in den letzten 12 Monaten operiert oder habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit einer früheren Operation *
JANEIN

6. Ich verliere das Bewusstsein, habe Migränekopfschmerzen, Krampfanfälle, Schlaganfälle, schwere Kopfverletzungen oder litt an anhaltenden neurologischen Verletzungen oder Krankheiten *
JANEIN

7. Ich habe psychische Probleme, wurde mit einer Lernschwäche, einer Persönlichkeitsstörung, Panikattacken oder einer Drogen- oder Alkoholabhängigkeit diagnostiziert *
JANEIN

8. Ich habe Rückenschmerzen, einen Bruch, Geschwüre oder Diabetes *
JANEIN

9. Ich habe Magen- oder Darmprobleme, einschließlich kürzlich aufgetretenen Durchfalls *
JANEIN

10. Ich nehme verschreibungspflichtige Medikamente (mit Ausnahme von Geburtenkontrolle oder Malariamedikamenten). *
JANEIN

  Ich habe alle Fragen ehrlich beantwortet und verstehe, dass ich die Verantwortung für alle Konsequenzen übernehme, die sich aus Fragen ergeben, die möglicherweise falsch beantwortet wurden, oder für die Nichtoffenlegung bestehender oder früherer Gesundheitszustände. *

Ich erkläre, volljährig zu sein: JANEIN



Anweisungen zum Unterzeichnen des Dokuments*

  Durch das Absenden dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass wir die Daten, die Sie uns zur Verfügung gestellt haben, sammeln, speichern und verarbeiten können.