Questionnaire sur l'état de santé pour la pratique de la plongée loisir

La plongée nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la plongée sous-marine, qui sont énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire du médecin du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des préoccupations concernant votre aptitude à la plongée et qu’elles ne sont pas représentées sur ce formulaire, veuillez consulter votre médecin avant de plonger. Les références à la «plongée» dans cette forme incluent à la fois la plongée récréative et l’apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais il convient également aux plongeurs recevant une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

INSTRUCTIONS

Remplissez ce questionnaire comme préalable à une formation en apnée ou en plongée sous-marine.
 
** Note aux femmes: si vous êtes enceinte ou essayez de devenir enceinte, ne plongez pas.

Information personnelle




Information médicale

1. J’ai eu des problèmes avec mes poumons ou ma respiration, mon cœur ou mon sang *
OUINE PAS

2. J’ai plus de 45 ans *
OUINE PAS

3. J’ai de la difficulté à faire de l’exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 km en 12 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer) ou je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons physiques ou de santé au cours des 12 derniers mois. *
OUINE PAS

4. J’ai eu des problèmes avec les yeux, les oreilles, les voies nasales ou les sinus *
OUINE PAS

5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j’ai des problèmes persistants liés à une intervention chirurgicale antérieure *
OUINE PAS

6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important, ou j’ai souffert d’une lésion ou d’une maladie neurologique persistante *
OUINE PAS

7. J’ai eu des problèmes psychologiques, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool *
OUINE PAS

8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète *
OUINE PAS

9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente *
OUINE PAS

10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludiques) *
OUINE PAS

  J’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité de toute conséquence résultant de toute question à laquelle j’aurais pu répondre de manière inexacte ou du défaut de divulguer des conditions de santé existantes ou passées.*

Je suis majeur: OUINE PAS



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  Je confirme avoir lu et compris la Politique de Confidentialité de Fuerteventura Buceo/Jandía Buceo concernant le traitement de mes données personnelles à des fins promotionnelles et de profilage.